Почти каждый третий житель Нью-Йорка столкнется с более высокими расходами в соответствии с предлагаемым планом медицинского страхования с одним плательщиком, а половина наиболее бедной группы будет иметь низкий или средний доход. согласно новому отчету Empire Center .
В отчете приводятся малоизвестные данные из анализа Закона Нью-Йорка о здравоохранении, проведенного корпорацией RAND, согласно которому 31 процент жителей Нью-Йорка будут платить больше за медицинское обслуживание в рамках системы единого плательщика.
Среди тех, кто платит больше, будет почти половина работающих бедных - люди с уровнем бедности ниже 200 процентов - которые уже имеют право на бесплатное или почти бесплатное страхование через Medicaid, Child Health Plus и Essential Plan. Многие бенефициары этих программ имеют работу, и если они заплатят хотя бы небольшую сумму налога на заработную плату, то понесут чистый убыток.
Для жителей Нью-Йорка со страховкой, спонсируемой работодателем, в отчете оцениваются критические точки дохода, при которых налоги единого плательщика превышают текущие затраты на страховые взносы. Для одиноких рабочих, не имеющих детей, переломным моментом станет доход около 78 000 долларов; при превышении этой суммы они обычно будут нести более высокие затраты, чем сейчас.
Это одни из результатов Не навреди: дело против единственного плательщика в Нью-Йорке, аналитический отчет Билла Хаммонда, директора по политике здравоохранения Имперского центра. В отчете резюмируется, как будет работать Закон штата Нью-Йорк о здравоохранении, и исследуются его вероятные последствия для системы здравоохранения, государственного бюджета, экономики в целом и простых граждан.
Ознакомьтесь с полным отчетом ниже.
УПРАВЛЯЮЩЕЕ РЕЗЮМЕ
Законодательное собрание штата Нью-Йорк превратилось в центральный форум общенациональных дебатов по поводу системы здравоохранения с единой плательщиком.
Обсуждение в Олбани сосредоточено на предлагаемом Законе о здравоохранении Нью-Йорка, который установит управляемый государством и финансируемый налогоплательщиками глобальный план здравоохранения, предназначенный для замены всех существующих страховок, как государственных, так и частных.
Законопроект, впервые представленный в 1992 году председателем Ассамблеи здравоохранения Ричардом Готфридом, принимался Ассамблеей каждый из последних четырех лет и получил широкую поддержку в недавно созданном демократическом большинстве Сената.
Законодательство предлагает покрыть 100 процентов медицинских счетов для 20 миллионов жителей Нью-Йорка, включая 1,1 миллиона, которые в настоящее время не застрахованы, с нулевыми доплатами или франшизами, без ограничений на выбор поставщиков и без необходимости предварительного утверждения требований.
Вместо страховых взносов, которые будут отменены, эта более крупная и щедрая система будет финансироваться за счет дополнительных налогов, взимаемых правительством штата.
Сторонники этого плана настаивают на том, что план сократит расходы в целом - и будет стоить меньше, чем статус-кво для всех, кроме нескольких богатых, - при этом обеспечив при этом много денег для процветания системы здравоохранения штата.
Это звучит слишком хорошо, чтобы быть правдой - потому что это так.
В действительности издержки и риски единого плательщика будут намного выше, а выгоды намного меньше, чем утверждают его сторонники. Широкий и принудительный даже по международным стандартам план, контролируемый правительством, нарушил бы древний принцип лечения: во-первых, не навреди.
Рассмотрим лишь несколько ответвлений:
- Система, охватывающая большее количество людей и избавляющая от существующего контроля над расходами, без снижения оплаты услуг поставщиков, неизбежно приведет к увеличению, а не уменьшению расходов на здравоохранение.
- Учитывая непомерное повышение налогов, значительная часть жителей Нью-Йорка заплатила бы за страховое покрытие больше, чем сейчас, и многие, если не большинство из этих людей будут иметь низкий или средний доход.
- Даже если общие расходы останутся стабильными, переход на контролируемые государством цены нарушит поток доходов для всей отрасли здравоохранения, составляющей почти пятую часть экономики, что дестабилизирует доступ и качество.
Между тем, система единого плательщика предоставит гораздо больше власти и денег правительству штата, которое, как известно, склонно к коррупции и неэффективности. Здравоохранение будет преобладать во времени и деньгах Олбани, исключая другие приоритеты, такие как образование и инфраструктура.
По иронии судьбы, толчок к единому плательщику происходит в то время, когда ставка незастрахованного дохода в Нью-Йорке упала до исторического минимума в 6 процентов. Многие из 1,1 миллиона человек, у которых все еще отсутствует страховое покрытие, будут иметь право на бесплатное или субсидированное страхование в рамках существующих государственных программ.
Это означает, что подавляющая часть денег, усилий и сбоев, необходимых для внедрения системы единого плательщика, будет посвящена людям, у которых уже есть страховка, и которые будут вынуждены ее изменить, хотят они этого или нет.
Законодатели штата, стремящиеся улучшить систему здравоохранения, должны сосредоточиться на взвешенных, практических решениях, нацеленных на четко определенные потребности, а не на дорогостоящей и рискованной радикальной операции единственного плательщика.
ЗАДНИЙ ПЛАН
План медицинского страхования с единым плательщиком, ожидающий рассмотрения в законодательном собрании штата, известный как Закон о здравоохранении Нью-Йорка, был впервые представлен председателем комитета здравоохранения Ассамблеи Ричардом Готфридом, округ Манхэттен, в 1992 году.один
В нынешнем видедваон установит управляемый государством план медицинского обслуживания, обеспечивающий полное медицинское страхование - включая пребывание в больнице, посещения врача, рецептурные лекарства, лабораторные анализы и т. д. - для всех жителей Нью-Йорка, независимо от иммиграционного статуса. По состоянию на декабрь 2018 г. в законопроекте содержится призыв к разработке плана по добавлению покрытия долгосрочного ухода в более поздний срок; Готфрид недавно сказал, что он намерен обновить закон, включив в него долгосрочное лечение с самого начала.3
Государственный план не будет включать никаких доплат, сострахования или франшиз. Бенефициары могли обращаться за помощью к поставщикам услуг по своему выбору без необходимости направления или предварительного разрешения.
План заменит все существующие формы страхования, включая федеральную программу Medicare для жителей старше 65 лет и федеральную программу Medicaid для малоимущих и инвалидов. Если необходимые федеральные отказы недоступны, штат предоставит полное покрытие в дополнение к существующим льготам Medicare и Medicaid.
Финансирование новой системы будет включать в себя то, что штат уже тратит на Medicaid, Child Health Plus и другие программы, и, если возможно, то, что федеральное правительство тратит на получателей Medicaid и Medicare в Нью-Йорке.
Вместо страховых взносов физические и юридические лица будут платить два новых налога: на заработную плату и доход, не связанный с заработной платой. Законодательство не устанавливает скобок или ставок, призывая губернатора предлагать эти детали как часть своего следующего бюджета после принятия законопроекта. В нем указывается, что оба налога следует постепенно дифференцировать, взимая более высокие процентные ставки с более высоких доходов, и что стоимость налога на заработную плату должна быть разделена: работодатели должны платить 80 процентов, а работники - 20 процентов.4
В законопроекте не дается подробных указаний о том, сколько поставщиков медицинских услуг будут платить - только то, что их гонорары будут разумными и разумно соотнесенными со стоимостью эффективного предоставления медицинских услуг и обеспечения адекватного и доступного предложения медицинских услуг.
В нем говорится, что вначале оплата будет производиться на основе платы за услуги, но разрешается государству перейти к альтернативным методологиям оплаты, таким как глобальные или капитированные платежи, предназначенные для повышения качества, эффективности и инноваций. Он также разрешает поставщикам организовывать коллективные переговоры о ставках с государством.
Поставщикам будет запрещено принимать дополнительную плату за лечение участников плана New York. Страховщикам также будет запрещено предлагать какие-либо льготы, покрываемые государственным планом, что фактически запретит частное страхование. Сотрудники страховых компаний, уволенные с работы, будут иметь право на переквалификацию и трудоустройство за счет государства.
План будет контролироваться попечительским советом из 28 членов, который будет назначаться губернатором на основе рекомендаций различных групп заинтересованных сторон и руководителей законодательных органов.
В законопроекте не указывается, когда план вступит в силу, оставляя детали графика реализации на усмотрение уполномоченного по здравоохранению.
В некотором смысле это предложение более широкое, чем планы с одним плательщиком в других странах. Канадская система, например, не покрывает рецептурные лекарства и стоматологическую помощь, и две трети канадцев покупают дополнительную страховку на эти расходы.5В Соединенном Королевстве регистрация в Национальной службе здравоохранения не является обязательной, и около 11 процентов людей выбирают частную страховку.6
В других развитых странах с почти универсальным покрытием, например в Швейцарии, существуют гибридные системы с несколькими плательщиками, которые сочетают государственные или субсидируемые планы с обязательным частным страхованием.7
Также необычным, если не уникальным, является обещание Закона Нью-Йорка о здравоохранении покрывать покрытие без вычетов или доплат, что является нормой в системах других стран.8
Закон о здравоохранении Нью-Йорка был принят Ассамблеей под руководством демократов в 1992 году, когда он был принят впервые, а затем снова в 2015, 2016, 2017 и 2018 годах. На последнем голосовании 14 июня 2018 года закон был одобрен 91- 46.9
Законопроект так и не поступил в сенат, который находился под контролем республиканцев. Однако он пользуется широкой поддержкой среди демократов, получивших большинство на выборах 2018 года.
РАСЧЕТНЫЕ ЦЕННЫЕ БИРКИ
Осуществление Закона штата Нью-Йорк о здравоохранении обойдется правительству штата чрезвычайно дорого, но по поводу его стоимости нет единого мнения.
В Олбани отсутствует формальная система оценки финансовых последствий предлагаемого законодательства, как это принято в Конгрессе и законодательных собраниях некоторых штатов. Более того, в законе отсутствуют важные детали, такие как налоговые ставки, сборы поставщиков и методологии контроля затрат, что делает невозможным точное прогнозирование.
Несмотря на множество неизвестных, сторонники законопроекта, тем не менее, утверждали, что их план резко сократит расходы на здравоохранение и сэкономит деньги для подавляющего большинства жителей Нью-Йорка.
Делая эти утверждения, Готфрид и другие сторонники в основном полагались на оценки, содержащиеся в официальном документе от 2015 года Джеральда Фридмана, председателя экономического факультета Массачусетского университета в Амхерсте.10
Признанный сторонник концепции единого плательщика, Фридман прогнозировал, что Закон о здравоохранении Нью-Йорка сократит общие расходы штата на здравоохранение на 45 миллиардов долларов, или на 16 процентов. Он также подсчитал, что план может быть профинансирован за счет увеличения налогов на 92 миллиарда долларов.
Это означало бы более чем удвоение общего налогового бремени штата. Тем не менее, по оценкам Фридмана, 98 процентов жителей Нью-Йорка сэкономили бы деньги по сравнению с тем, что они теперь платят за страховые взносы.
Однако анализ Фридмана основывался на сомнительных предположениях.11Он считал само собой разумеющимся, что федеральное правительство предоставит все необходимые отказы, что, по словам администрации Трампа, будет отрицать. Он также предположил, что государственные чиновники смогут успешно договориться о больших скидках на лекарства и что административная экономия будет больше, чем прогнозировалось другими экспертами.
Более скептический анализ был произведен Авиком Роем из Фонда исследований равных возможностей.12В отчете за май 2017 года Рой предсказал, что медицинские сборы и использование будут расти по спирали, что административная экономия будет относительно небольшой и что федеральные отказы будут отклонены. По его оценкам, план потребует совокупного повышения налогов на 226 миллиардов долларов в первый год, что примерно в четыре раза превышает общие налоговые поступления штата.
Между оценками этих двух предыдущих отчетов оказался анализ, проведенный корпорацией RAND по заказу Фонда здравоохранения штата Нью-Йорк.13
Авторы отчета RAND прогнозировали, что общие расходы на здравоохранение останутся примерно такими же - сократятся на 3 процента в течение первых 10 лет, при этом расходы на расширение охвата и более богатые льготы примерно компенсируют экономию на администрировании.
Их предполагаемая годовая цена будет начинаться с 139 миллиардов долларов в виде повышения налогов, что на 156 процентов больше по сравнению с существующим положением дел.
Как признали авторы, анализ RAND основывался на весьма неопределенных предположениях - например, принимая как должное, что штат получит федеральные отказы.
Поскольку прогнозы RAND находятся в середине диапазона оценок и рассматриваются как беспристрастные, они формируют основу для большей части последующего анализа, при этом следует помнить, что истинные затраты могут быть выше.
КТО ПРЕИМУЩЕСТВА, КТО ПЛАТИТ?
Сторонники Закона Нью-Йорка о здравоохранении утверждают, что план с одним плательщиком гарантировал бы всеобщее страхование и сэкономил деньги.
По правде говоря, ни один из результатов не является однозначным - или даже вероятным.
При системе единого плательщика резидентам все равно придется официально регистрироваться для получения пособий. Опыт показывает, что многие люди не подписываются, даже если государство предлагает им бесплатное или почти бесплатное страхование.
На протяжении большей части последних пяти лет штат активно поощрял как можно больше людей подписаться на программы Medicaid, Child Health Plus или, с 2016 года, Essential Plan. Первые две программы не взимают никаких страховых взносов и минимального разделения затрат, а Essential Plan стоит не более 20 долларов в месяц. Зачисление доступно круглый год, и штат тратит миллионы на маркетинг программ и помощь людям в регистрации.
Тем не менее, по оценкам Бюро переписи населения США, 560 000 жителей Нью-Йорка, которые достаточно бедны, чтобы иметь право на участие в этих программах, остаются незастрахованными.14Это почти половина дефицита охвата штата.
Некоторые в этой группе могут не захотеть принимать государственную помощь. Другие могут не видеть необходимости оформлять документы, пока они не заболеют и им не понадобится врач.
Иммигранты - это особенно сложная группа. Некоторые из них имеют право на страховое покрытие, и сотни тысяч людей зарегистрировались в Medicaid или Essential Plan. Но другие не имеют права из-за своего юридического статуса даже в соответствии с относительно широкими правилами Нью-Йорка. Другие могут опасаться делиться личными данными с правительством, опасаясь привлечь внимание сотрудников иммиграционной службы и быть депортированными.
Еще одна проблема для иммигрантов - это так называемое федеральное правило государственной пошлины. В соответствии с изменениями, намечаемыми администрацией Трампа, легальным иммигрантам, получающим государственные льготы с проверкой нуждаемости, такие как Medicaid, впоследствии может быть отказано в статусе постоянного жителя.пятнадцать
Многие, несомненно, получат страховое покрытие по системе единого плательщика, но в штате по-прежнему будет значительная часть незастрахованного населения.
Также сомнительны ожидания резкого снижения расходов.
По словам сторонников, основным источником потенциальной экономии является сокращение бумажной работы и административных расходов. Аргумент состоит в том, что один крупный план, управляемый государством, будет работать более эффективно, чем десятки частных планов, каждый со своим персоналом, помещениями, накладными расходами и требованиями к выплате. Было бы меньше заработной платы руководящего состава и нулевой фиксации прибыли. Провайдеры также сэкономят деньги на канцелярской работе, потому что они будут иметь дело с одной организацией, а не со многими.
Дыра в этой теории состоит в том, что большая часть административных расходов частных планов сдерживает расходы - будь то отсеивание мошенничества, сокращение потерь или поощрение предотвращения. Также тормозом для расходов служат франшизы, доплаты и совместное страхование, которые, к лучшему или худшему, заставляют людей дважды подумать, прежде чем обращаться за помощью, и которые исчезнут при использовании единого плательщика.
Государству придется заменить по крайней мере некоторые из этих функций частного сектора собственными требованиями к оформлению документов - хотя бы для того, чтобы убедиться, что пациенты действительно существуют и действительно получают соответствующие услуги. Эксперты расходятся во мнениях относительно оптимального уровня административных расходов, но он не равен нулю.
По оценке RAND, экономия на администрировании будет почти полностью уравновешена дополнительными расходами на покрытие незастрахованных и отказ от совместного несения расходов, а это означает, что единоличный плательщик будет примерно бесполезен.16
Этот расчет основан на сомнительных предположениях, главным из которых является то, что штат будет эффективно управлять этой масштабной и беспрецедентной программой, а федеральные отказы от программ Medicare и Medicaid минимизируют необходимые административные расходы.
Менее радужный взгляд, отраженный в исследованиях национальных планов единого плательщика такими группами, как Urban Institute.17- одновременное расширение охвата и снятие ограничений со стороны частного страхования приведет к увеличению расходов, а не к снижению.
Беспрецедентное повышение налогов
По любым оценкам, Закон о здравоохранении Нью-Йорка облагает жителей Нью-Йорка с любым доходом беспрецедентным уровнем налогообложения.
Правительство штата должно будет профинансировать три основных вида расходов - замену частных планов медицинского страхования, покрытие незастрахованных и устранение разделения затрат. Даже с учетом экономии за счет повышения эффективности RAND оценил совокупную цену в 139 миллиардов долларов на 2022 год (который прогнозировался как первый год действия плана), что на 156 процентов увеличило бы общий доход штата.18
Чтобы собрать необходимые средства, законодательство требует введения двух новых налогов: одного на фонд заработной платы, а другого - на доходы, не связанные с фондом заработной платы, такие как пенсии, выплаты 401 (k) и возврат инвестиций. В нем указывается, что оба сбора должны постепенно увеличиваться - с более высокими ставками для более высоких доходов - и что расходы по налогу на заработную плату должны распределяться, при этом работодатели оплачивают 80 процентов счета, а работники - 20 процентов. В законопроекте не указаны скобки и ставки, а вместо этого содержится призыв к губернатору подготовить подробный план доходов как часть его первого предложения по бюджету после принятия.
Согласно гипотетической структуре, разработанной RAND, ставки для обоих сборов с 2022 года будут варьироваться от чуть выше 6 процентов для группы с самым низким доходом до более 18 процентов для группы с самым высоким уровнем дохода, как показано в Таблице 1 (ниже). Доля наемных работников в налоге на заработную плату приравнивается к увеличению на 21% подоходного налога для низкооплачиваемых работников и на 41% к увеличению предельной ставки для верхней группы.
Для сотрудника, который в настоящее время покупает семейное страхование (рис. 5), переломный момент будет значительно выше - около 218 000 долларов налогооблагаемого дохода.
Воздействие на получателей Medicare требует другого анализа по нескольким причинам:
- Взносы по программе Medicare обычно ниже, потому что программа субсидируется федеральным правительством. Это особенно верно, когда бенефициары выбирают Medicare Advantage, которую предлагают частные страховщики и включают в себя ограниченные сети поставщиков.
- Как правило, работодатель не вносит взносов в страховые взносы (за исключением, в некоторых случаях, пенсионных выплат).
- При системе единого плательщика пенсионеры будут платить 100 процентов налога, не связанного с фондом заработной платы, в отличие от 20 процентов налога с фонда заработной платы.
- В соответствии с налоговыми правилами штата пенсионеры не должны платить налоги на пособия по социальному обеспечению и пенсии, спонсируемые государством, или на первые 20 000 долларов частных пенсий или снятие средств со сберегательных счетов типа 401 (k).
Как показано на Рисунке 6 (ниже), для бенефициара, проживающего в Бруклине, налог, не связанный с фондом заработной платы (по прогнозам RAND), превысит стоимость страховых взносов по типичному плану Medicare Advantage и составит около 26 000 долларов налогооблагаемого дохода.27Этот налог превысит предполагаемую федеральным правительством полную годовую стоимость программы Medicare Advantage (включая расходы на оплату наличных) в размере около 48 000 долларов налогооблагаемого дохода. Это превысит полную стоимость обычного покрытия Medicare (части B и D и всеобъемлющий дополнительный план) при налогооблагаемом доходе около 62 000 долларов США.
У людей с доходами выше этих различных переломных точек будет финансовый стимул уехать из штата - стимул, который усиливается по мере роста доходов, что подорвало бы общую налоговую базу. В то же время у людей с доходами ниже этих переломных точек будет стимул переехать в штат, особенно если им потребуется дорогостоящее лечение, которое приведет к увеличению затрат на здравоохранение.
Конечно, законодатели, скорее всего, установят ставки и скобки налогов для единого плательщика на уровне, отличном от прогнозируемого RAND. Более того, Готфрид сказал, что, по его мнению, жители с низкими доходами должны быть полностью освобождены от налога на заработную плату, что ослабит негативное влияние на эту группу. Однако это повлечет за собой увеличение доходов от групп со средним и высоким доходом.
RAND рассмотрел альтернативный сценарий, в котором люди с доходом ниже 27 500 долларов США были освобождены от уплаты единого налогоплательщика. Доля населения, готового платить больше за страховое покрытие, снизилась с 31 до 20 процентов. RAND заявил, что для возмещения упущенного дохода ставка налога на заработную плату для резидентов со средним доходом должна повыситься на шестую десятую пункта до 12,8 процента, а ставка для жителей с высоким доходом подскочит еще на 7,3 пункта до 25,6 процента.28 год
Следует отметить, что налоги на единого плательщика, вероятно, со временем должны будут увеличиваться, потому что медицинские расходы имеют долгосрочную модель роста быстрее, чем экономика в целом. RAND предполагала, что рост затрат замедлится при системе с одним плательщиком, но все же прогнозировал, что максимальная ставка налога на заработную плату вырастет с 18,3 процента в 2022 году (прогнозируется как первый год действия плана) до 20 процентов к 2032 году.
ПРОВАЙДЕР TURMOIL
Хотя в Законе о здравоохранении Нью-Йорка содержится мало подробностей о том, как будут возмещаться расходы поставщикам медицинских услуг, несомненно, что это приведет к серьезным сбоям.
В настоящее время поставщикам медицинских услуг выплачиваются разные тарифы по разным планам медицинского обслуживания. Планы, спонсируемые государством, такие как Medicaid и Medicare, обычно платят меньше, а планы частного медицинского обслуживания обычно платят больше. Некоторые провайдеры могут требовать более высокие частные сборы, чем другие, либо из-за потребительского спроса, либо из-за рыночных рычагов. Некоторые поставщики также лечат большую долю пациентов, застрахованных частным образом, чем другие, и в результате улучшают свои финансовые показатели.
По своей природе система с одним плательщиком поставит всех поставщиков на равные условия игры, что приведет к значительному перераспределению доходов, создавая смесь победителей и проигравших. Отрасль испытает этот сбой, даже если, как прогнозирует RAND, общее финансирование поставщиков будет сохранено на уровне статус-кво.
Недавний анализ Empire Center и Манхэттенского института29измерили влияние на основную группу поставщиков - больницы - в двух сценариях: система Medicare для всех, в которой больницы получают оплату на уровне Medicare для всех пациентов, и система с нейтральным расходом, в которой сборы Medicare повышаются по всем направлениям, чтобы сохранить комбинированное финансирование больниц на текущих уровнях.
как вывести ТХК из мочи
По сценарию «Медикэр для всех» совокупные доходы больниц упадут примерно на 17 процентов, или на 10 миллиардов долларов, и три из четырех учреждений потеряют деньги.
При сценарии с нейтральными расходами - с неизменными совокупными доходами - две из трех больниц получат прибыль. Каждый третий получит меньше, а каждый девятый потеряет 15 или более процентов своего дохода.
Такой сдвиг, конечно, может улучшить финансовое состояние и качество больниц, обслуживающих более бедные районы. В то же время это негативно отразится на больницах, которые потеряют деньги - в список, который, вероятно, войдут многие из наиболее уважаемых государственных учреждений.
Можно ожидать, что это перераспределение окажет дестабилизирующее воздействие не только на качество, но и на доступ - поскольку учреждения, сталкивающиеся с финансовыми потерями, вынуждены сокращать штат даже по мере роста застрахованного населения. Подобные эффекты будут наблюдаться во всей отрасли. Например, наиболее востребованные и высокооплачиваемые врачи потенциально столкнутся с сочетанием более низкого дохода и резко более высоких налогов, что может побудить их покинуть штат.
Хотя административная нагрузка на поставщиков снизится, поставщики не обязательно оставят полученную экономию себе. Анализ RAND предполагает, что их ставки возмещения будут установлены равными средневзвешенной ставке платежей для всех плательщиков при существующем статусе за вычетом поправки на сокращение административных расходов поставщиков (курсив добавлен).30
Если бы административная экономия была разделена с поставщиками, общая цена на Закон о здравоохранении Нью-Йорка - и повышение налогов, необходимое для его финансирования, - соответственно увеличилось бы.
Еще одним ответвлением для поставщиков услуг может стать резкое увеличение спроса: еще 1 миллион жителей Нью-Йорка получают страховое покрытие, а многие другие освобождаются от разделения затрат и других страховых ограничений, которые могли удерживать их от обращения за медицинской помощью в прошлом.
Этот приток увеличил бы возможности многих поставщиков, особенно тех, которые также испытали бы потерю доходов.
ПРАВОВЫЕ ПРЕПЯТСТВИЯ
Всеохватывающий план единого плательщика, предусмотренный Законом о здравоохранении Нью-Йорка, противоречил бы федеральному закону двумя основными способами.
Во-первых, план не мог полностью покрыть Medicaid, который совместно финансируется правительством штата и федеральным правительством, или Medicare, который является полностью федеральным, без радикальных отказов от регулирующих органов со стороны федерального правительства, серьезных изменений в федеральном законе или и того, и другого.
Сомнительно, что Вашингтон будет сотрудничать, по крайней мере, в краткосрочной перспективе. Администрация Трампа ясно дала понять, что не заинтересована в поддержке такого плана в Нью-Йорке или любом другом штате.31 годи маловероятно, что Конгресс - с республиканцами, контролирующими Сенат, и демократами, возглавляющими палату, - смог бы договориться о едином плательщике на любом уровне.
В качестве альтернативы план с одним плательщиком в Нью-Йорке может служить дополнительным комплексным покрытием для Medicaid и Medicare - например, путем уплаты страховых взносов в рамках части B Medicare от имени получателей, обеспечения покрытия лекарств вместо части D и покрытия стоимости любых отчислений. Это то, что предусматривает Закон штата Нью-Йорк о здравоохранении в случае отсутствия федеральных исключений.
Это значительно усложнило бы выполнение плана. Например, чтобы продолжить получать федеральные соответствующие фонды для Medicaid, штату потенциально потребуется ежегодно проверять соответствие дохода всем участникам плана медицинского страхования штата, чтобы определить, кто имеет право на получение федерального финансирования Medicaid. Однако те, кто отказался сотрудничать, по-прежнему будут иметь право, как жители Нью-Йорка, на полное страхование.
Второе юридическое препятствие касается более крупных работодателей, у которых есть страховые планы медицинского страхования, в которых компания принимает на себя финансовый риск медицинских расходов своих работников. Эти планы покрывают 4,5 миллиона жителей Нью-Йорка, или 56 процентов тех, кто имеет страховку, спонсируемую работодателем.32Согласно федеральному Закону о пенсионном обеспечении сотрудников, известному как ERISA, штатам запрещено вмешиваться в работу планов самострахования. План с одним плательщиком, который заменяет защищенные ERISA планы и облагает их операторов налогом на заработную плату, почти наверняка будет оспорен в суде и вполне может быть сокращен или отменен.
Если бы государство было вынуждено реализовать планы ERISA, оно потеряло бы большую часть своих доходов и столкнулось бы с дополнительными административными сложностями.
РАСТЯЖЕНИЕ ОЛБАНИ
Согласно Закону о здравоохранении штата Нью-Йорк, практически все расходы на здравоохранение в штате Нью-Йорк - в настоящее время около 290 миллиардов долларов в год.33- станет статьей государственного бюджета.
Бюджет всех финансовых средств, включая федеральную помощь, вырастет из 170 миллиардов долларов.3. 4примерно до 390 миллиардов долларов (диаграмма 7). И три из четырех этих долларов пойдут на единственную программу - New York Health Plan. Добавление покрытия для длительного ухода добавит к этой сумме около 20 миллиардов долларов.35 год
Все остальные приоритеты государства - общественные школы, общественный транспорт, дороги и мосты, парки, охрана окружающей среды - обязательно отойдут на второй план.
Бюрократия штата разрастется с новой армией администраторов планов медицинского страхования.
Индустрия здравоохранения - которая уже является одним из крупнейших спонсоров штата на лоббирование и пожертвования на избирательные кампании - вероятно, потратит еще больше денег в Олбани, создав дополнительный риск коррупции в заведомо неблагополучном Капитолии.
Увеличение расходов по плану медицинского обслуживания всего на 3 процента, которое было типичным для инфляции в сфере здравоохранения в последние годы, привело бы к закрытию дефицита в 9 миллиардов долларов.
Законодатели обычно оказываются перед выбором между сокращением льгот, снижением платы за больницы и врачей или дальнейшим повышением налоговых ставок, которые уже более чем в два раза выше, чем в любом другом штате.
Как минимум, это подготовило бы почву для возвращения ежегодных бюджетных баталий, которые когда-то парализовали правительство штата на месяцы.
ОТСУТСТВУЮЩИЕ ЧАСТИ
Даже если он перевернет систему финансирования здравоохранения, предложенный план единого плательщика оставит дефектную систему оказания помощи в значительной степени нетронутой. В самом деле, многие существующие усилия по борьбе с фрагментацией и расточительством, вероятно, будут сведены на нет.
Для поощрения более тесного сотрудничества между поставщиками услуг - и большего внимания к первичной медико-санитарной помощи и профилактике - планы здравоохранения как в государственном, так и в частном секторе переходят к оплате, основанной на стоимости, при которой поставщики получают фиксированную годовую выплату за каждого застрахованного лица, а не по отдельности. возмещаются процедуры и посещения офиса. Некоторые планы медицинского страхования также рекомендуют профилактические меры, например, уведомляя медицинских работников о том, что пациенты должны пройти маммографию или прививку от гриппа.
Закон Нью-Йорка о здравоохранении фактически отменит эти инициативы частного сектора (поскольку негосударственные планы здравоохранения будут фактически запрещены) и оставит усилия государственного сектора в подвешенном состоянии.
Законодательство требует, чтобы план штата в конечном итоге принял альтернативные методики оплаты, такие как глобальные или капитированные платежи поставщикам или организациям здравоохранения, которые способствуют повышению качества, эффективности, инвестициям в первичную и профилактическую помощь, а также инновациям и интеграции в организацию здравоохранения.
Однако большинство таких методологий зависит от назначения каждого потребителя группе поставщиков, которые, как ожидается, будут делиться информацией и координировать уход. Многие используют привратников, чтобы гарантировать, что потребители не будут проходить тесты, лекарства и процедуры, которые являются ненужными или вредными.
Для начала, однако, в законодательстве указывается, что план медицинского обслуживания будет платить поставщикам услуг на основе оплаты за услуги - система, которая поощряет объем, а не качество. В нем также указывается, что предварительное разрешение процедур не требуется. В меморандуме о законопроекте, который предположительно отражает намерение спонсоров, также говорится, что не будет никаких сетевых ограничений или «привратников» препятствий для оказания помощи. Неясно, как оплата, основанная на стоимости, будет работать при этих параметрах.
Также остается неясным - если государству удастся заменить Medicare - будет судьба различных программ повышения качества Medicare, таких как штрафные санкции, налагаемые на больницы с чрезмерным количеством повторных госпитализаций. Закон штата Нью-Йорк о здравоохранении в целом относится к цели повышения качества, но не включает конкретных мер для этого.
ПРОБЛЕМА КОНТРОЛЯ РАСХОДОВ
В качестве единственного плательщика медицинских счетов от имени 20 миллионов жителей Нью-Йорка правительство штата будет иметь уникальные возможности ограничить рост расходов на здравоохранение за счет своих полномочий по установлению цен. В конечном итоге он определит все сборы поставщиков и получит дополнительные рычаги влияния на переговоры с производителями рецептурных лекарств и других предметов медицинского назначения.
В то же время больницы, врачи и другие поставщики медицинских услуг получат возможность коллективно согласовывать свои ставки возмещения с государственными чиновниками, и эти группы традиционно обладали значительным влиянием в Олбани.
Трудно предсказать, как эти конфликтующие силы уравновесятся.
Согласно прогнозам RAND, рост расходов в соответствии с Законом о здравоохранении штата Нью-Йорк несколько замедлится, увеличившись на 49 процентов в течение первых 10 лет по сравнению с 53 процентами при существующем статусе кво.36
Однако предыдущая попытка государства по регулированию цен в системе здравоохранения вызывает тревогу.
С 1983 по 1996 год государство регулировало плату за больницы, оплачиваемую большинством частных планов здравоохранения. Система, Методология перспективного возмещения расходов больниц Нью-Йорка (NYPHRM), была в центре постоянных битв в законодательном органе, поскольку больницы лоббировали больше денег, а работодатели и страховщики оказывали сопротивление.37
Государственные чиновники считали само собой разумеющимся, что система сдерживала расходы до 1994 года, когда исследование показало, что расходы на больницы в Нью-Йорке на душу населения были вторыми по величине в США и росли быстрее, чем в среднем по стране.38
Вскоре после этого разоблачения законодатели штата в соответствии с Законом о реформе здравоохранения 1996 года отменили регулирование ставок в больницах. С тех пор расходы на больницы на душу населения в Нью-Йорке - хотя и все еще выше среднего - приблизились к общенациональной норме.
Система единого плательщика эффективно восстановит тарифную ставку в стиле NYPHRM не только для больниц, но и для всех поставщиков, что может легко вернуть прежнюю модель роста.
РАБОТА И ЭКОНОМИКА
Беспрецедентный характер Закона штата Нью-Йорк о здравоохранении - и многие недостающие детали о том, как он будет работать, - затрудняют прогнозирование экономических последствий с какой-либо определенностью.
Однако необходимое повышение налогов - и двузначный разрыв, который они могут создать между максимальной маржинальной ставкой в Нью-Йорке и другими штатами, - создают очевидный риск замедления роста экономики и сдерживания создания рабочих мест.
Несомненно, будут ликвидированы десятки тысяч рабочих мест в сфере страхования. Это, вероятно, будет до некоторой степени компенсировано наймом поставщиками медицинских услуг в ответ на более высокий спрос.
Что касается остальной экономики, RAND прогнозирует чистый рост занятости примерно на 2 процента, или около 160 000 рабочих мест.39Это было в значительной степени основано на прогнозируемом смещении располагаемого дохода от домашних хозяйств с более высоким доходом к более низким, которые обычно тратят большую часть своего располагаемого дохода на потребительские товары и услуги.
Однако RAND уточнил, что в его прогнозе занятости не учитывался экономический эффект от бегства богатых жителей из штата из-за высоких налоговых ставок.
Более пессимистический анализ, проведенный Фондом исследований равных возможностей, предполагавший гораздо более высокие затраты и налоговые ставки, предсказал чистую потерю 175 000 рабочих мест.40
ВЫВОД
Закон о здравоохранении Нью-Йорка является эквивалентом трансплантации нескольких органов - отчаянного шага, который следует предпринимать только тогда, когда нет альтернативы.
Система единого плательщика вырежет основные компоненты существующей инфраструктуры здравоохранения - свои системы для переговоров о ценах, оплаты требований, набора участников, сбора страховых взносов, урегулирования споров, борьбы с мошенничеством, повышения качества и многого другого - и заменит их новыми и разными системами. которые никогда раньше не пробовали.
Если пациент выживет, он будет навсегда зависеть от аппарата правительства штата с историей дисфункции.
Единый плательщик - это не только сопряжено с высоким риском, но и чрезвычайно дорого, требуя значительного повышения налогов и больших расходов, которые неизбежно вытеснили бы другие приоритеты правительства штата. Подавляющая часть расходов будет потрачена на навязывание альтернативного плана медицинского обслуживания людям, у которых уже есть страховое покрытие.
Уровень незастрахованного населения Нью-Йорка упал до исторического минимума, в результате чего штат оказался в пределах досягаемости почти всеобщего охвата. Достижимость этой цели была недавно подчеркнута в плане мэра Билла де Блазио по обеспечению доступа к медицинскому обслуживанию для всех жителей.41 годПлан де Блазио, основанный на обширных услугах, уже предоставляемых системой «Здоровье + больницы» города Нью-Йорка, будет стоить всего 100 миллионов долларов в год.
Вместо того чтобы задумываться о радикальной экспериментальной хирургии, законодатели штата должны сосредоточить внимание на реформах здравоохранения, которые должны быть взвешенными, доступными и ориентированными на тех, кто в ней нуждается.
